Пернициозная анемия – это аутоиммунное заболевание, при котором клетки иммунной системы, обычно защищающие от агрессии бактерий и вирусов, атакуют некоторые клетки желудка, вплоть до их уничтожения.
Клетки, подверженные этой атаке, называются париетальными клетками и имеют функцию выработки соляной кислоты и внутреннего фактора (FI), необходимого для поглощения витамина B12. Следовательно, снижение FI приводит к дефициту этого витамина, а недостаточный уровень B12 отвечает за основные симптомы пернициозной анемии:
- бледность
- астения
- тахипноэ
- парестезии
- чувствительность и моторный дефицит
Следует помнить, что термин «анемия» указывает на дефицит эритроцитов (или гемоглобина ), который необязательно связан с дефицитом железа (железодефицитная анемия, наиболее распространенная форма анемии).
Пернициозная анемия, в зависимости от случаев, поражает 2,5-12% населения, несколько чаще встречается у женщин, и заболеваемость увеличивается с возрастом.
Для диагностики необходимо продемонстрировать:
- наличие макроцитарной анемии (больше, чем у нормальных эритроцитов) в мазке периферической крови
- снижение сывороточного уровня витамина В12
- наличие аутоантител, направленных против внутреннего фактора и париетальных клеток желудка
- гистологическое обнаружение атрофического гастрита (после взятия биопсии во время гастроскопии)
Терапия требует внутримышечного введения витамина В12 в течение всей жизни.
Пернициозная анемия, сама по себе, является доброкачественным заболеванием, однако диагноз должен быть поставлен как можно раньше, чтобы избежать серьёзных осложнений (например, необратимого повреждения нейронов).
Причины пернициозной анемии
При пернициозной анемии клетки иммунной системы «ненормально» реагируют на париетальные клетки тела и дна желудка.
Атака происходит двумя разными способами:
- непосредственно, вызывая воспалительную реакцию в пораженном органе
- косвенно, через продукцию аутоантител (направленных против внутреннего фактора, анти-FI, и против мембранного белка париетальных клеток)
Это приводит к разрушению париетальных клеток желудка и наблюдается постепенное уменьшение их продуктивности (выделение соляной кислоты и внутреннего фактора). Внутренний фактор (FI) представляет собой гликопротеин, который связывается с витамином B12, полученным из пищи, что позволяет ему всасываться на уровне тонкой кишки (в клетках кишечника есть специфический мембранный рецептор для FI, который усваивает комплекс FI-B12).
Витамин В12 необходим для образования эритроцитов в костном мозге и для синтеза миелина (оболочки, которая окружает некоторые нервные структуры), поэтому его недостаток вызывает анемию и, в наиболее серьезных случаях, неврологические изменения.
Кроме того, поврежденные теменные клетки производят меньше соляной кислоты, что приводит к снижению поглощения железа (кислотность желудка важна для интернализации железа в клетках кишечника), его дефицит, в свою очередь, способствует развитию анемии.
Наконец, витамин B12 также является основной молекулой для синтеза ДНК и репликации клеток, поэтому его недостаток влияет, помимо клеток крови, на другие клетки с высоким оборотом, такие как клетки желудочно-кишечного тракта (период полураспада около 4 дней и постоянное обновление кишечного эпителия).
Факторы риска развития анемии
Можно определить некоторые факторы, которые могут увеличить вероятность развития заболевания, но даже если они все присутствуют, нет уверенности в том, что это произойдёт:
- Генетическая восприимчивость: наличие определенных генов может предрасполагать к возникновению пернициозной анемии (в частности, гены HLA-DRB1*03 и HLA-DRB1*04). Это гены, участвующие в механизмах иммунного ответа.
- Аутоиммунные заболевания: люди с такими состояниями, как сахарный диабет 1 типа, болезнь Грейвса, тиреоидит, болезнь Аддисона, гипопаратиреоз, витилиго, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона, язвенный ректоколит), имеют повышенный риск развития пернициозной анемии; во всех этих случаях существует генетическая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям.
- Распространенность увеличивается с возрастом: в большинстве случаев пациентам около 60 лет на момент постановки диагноза, однако считается, что заболевание может начаться раньше, примерно на 20-30 лет, и поэтому пернициозная анемия иногда диагностируется у молодых людей.
- Хотя это повсеместно распространено, это заболевание чаще встречается в Северной Европе (особенно в скандинавских странах, Англии и Ирландии), и слабо представлено в восточных этнических группах.
- Женский пол: распространенность немного выше у женщин.
Симптомы пернициозной анемии
Пернициозная анемия – коварное заболевание, характеризующееся очень медленным прогрессированием (для его развития требуются годы); возможные симптомы многочисленны и развиваются постепенно, но они могут ухудшиться, если состояние не лечить.
Симптомы и признаки можно разделить на три группы:
- Гематологические (связанный с анемией, то есть недостаточным количеством эритроцитов):
- усталость
- головные боли
- усиленное сердцебиение
- гипотония (низкое кровяное давление)
- одышка при физической нагрузке
- желтоватый цвет кожи, обусловленный одновременным присутствием бледности и подтемнения (уровень билирубина, катаболита гемоглобина, увеличивается из-за неэффективного образования эритроцитов).
- Желудочно-кишечный тракт:
- диспепсия (проблемы с пищеварением)
- анорексия (снижение аппетита)
- диарея и мальабсорбция
- потеря веса
- глоссит (воспаленный и красный язык).
- Неврологические:
- периферическое онемение и парестезии
- психические расстройства, такие как амнезия, депрессия, апатия и психоз
Прогноз и осложнения пернициозной анемии
Патология, сама по себе, является доброкачественной, однако важно подчеркнуть, насколько важна ранняя диагностика, чтобы избежать развития серьёзных осложнений:
Анемия, если её не лечить, может прогрессировать до картины сердечно-сосудистой недостаточности с:
- одышкой
- легочным стазом
- отёками ног
Повреждение нейронов от дефицита витамина В12 на последних стадиях характеризуется гибелью нейронов с последующей необратимостью симптомов независимо от заместительной терапии.
Начальные парестезии могут проявляться:
- слабостью
- атаксией (неустойчивость и дисбаланс при ходьбе)
- моторными симптомами
Наконец, у людей с пернициозной анемией существует повышенный риск развития рака желудка (аденокарциномы или карциноида). Париетальные клетки желудка, разрушенные иммунной системой, замещаются кишечными метапластическими клетками, которые более восприимчивы к неопластической трансформации.
Диагностика пернициозной анемии
Диагноз пернициозная анемия ставится с помощью:
- демонстрации мегалобластной анемии при анализе мазка периферической крови
- наличие аутоантител против внутреннего фактора и париетальных клеток желудка, циркулирующих в крови
- низкий уровень сывороточного витамина В12
- атрофия слизистых оболочек тела и дна желудка с сохранением антрального отдела желудка (биопсия, взятая при эзофагогастродуоденоскопическом исследовании)
При анализе крови у пациента с пернициозной анемией выявляются следующие данные:
- макроцитарная анемия:
- гемоглобин (Hb) менее 13 г/дл у мужчин и 12 г/дл у женщин
- средний корпускулярный объём (MCV) > 120 мкл
- снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови
- неэффективный эритропоэз:
- уменьшенные ретикулоциты
- ЛДГ, АСТ, непрямой билирубин и сидеремия повышены
- сниженный гаптоглобин
- наличие анти-FI аутоантител (по мере прогрессирования повреждений их количество уменьшается, поскольку становится всё меньше и меньше «целевых» желудочных клеток)
- хроническая желудочная атрофия:
- увеличенный уровень гастрина-17
- уменьшенный пепсиноген 1, уменьшенный пепсиноген 2 и сывороточный грелин
В мазке периферической крови:
- эритроциты увеличенного размера
- гиперсегментированные нейтрофилы (ядро с несколькими сегментами)
- гигантские тромбоциты
Отбор проб костного мозга (миелоцентез) обычно не требуется для постановки диагноза; при выполнении наблюдается увеличение клеток красной серии (предшественников эритроцитов) с преимущественно интенсивно синего цвета мегалобластами («синий мозг»).
При биопсии, выполненной во время гастроскопии, выявляют:
- атрофию слизистой оболочки
- кишечную метаплазию (замещение клеток желудка клетками кишечника)
- наличие воспалительных клеток на дне и теле желудка
Лечение пернициозной анемии
Терапия пернициозной анемии основана на введении витамина В12, который в течение короткого времени приводит к нормализации медуллярных функций с ослаблением симптомов, даже на несколько дней.
У этих пациентов витамин B12 нельзя принимать внутрь, поскольку отсутствует внутренний фактор, необходимый для его желудочно-кишечного всасывания; используется преференциальный путь – внутримышечный по следующей терапевтической схеме:
- 1 мг/день в течение недели
- затем 1 мг/неделю в течение следующих четырех недель
- после чего поддерживающая доза 1 мг/мес пожизненно
Перед началом терапии важно проверить запасы железа и фолиевой кислоты у пациента, которые являются «строительными блоками», необходимыми для «создания» гемоглобина и новых эритроцитов.
Для лечения атрофического гастрита можно вводить кортикостероиды (для иммуномодулирующих целей).
Профилактика пернициозной анемии
Субъекты с аутоиммунными заболеваниями, такими как сахарный диабет 1 типа и заболевания щитовидной железы, должны пройти скрининговые тесты для выявления возможного наличия аутоиммунного гастрита, учитывая связь между этими заболеваниями.
Может быть предписано следующее:
- полный анализ крови
- оценка уровня витамина В12 и гастрина
Если гастрин снижен, можно рассмотреть гастроскопию.
Пациенты с диагнозом аутоиммунный гастрит должны ежегодно проходить следующие анализы крови:
- полный анализ крови
- сидеремия (железо в крови)
- уровень витамина В12
- поиск аутоантител к FI и париетальным клеткам желудка
- гастрин-17
- пепсиноген 1 и 2
