Чем опасен синдром Де Кервена – кто и как лечит теносиновит большого пальца

Синдром Де Кервена – клиническая картина, возникающая вследствие воспаления синовиальной оболочки, покрывающей два сухожилия большого пальца.

Мы говорим о теносиновите или теновагините, который отличается от тендинита, который представляет собой воспаление самого сухожилия, а не его оболочки. Однако возможность того, что тендинит также связан с теносиновитом очень высока: часто отмечается сосуществование двух воспалительных процессов.

С эпидемиологической точки зрения, синдром Де Кервена имеет тенденцию поражать женщин между третьим и четвертым десятилетиями жизни, то есть во взрослом возрасте.

Обычно его описывают как стенозирующую патологию сухожилия, потому что существует конфликт функциональной перегрузки сухожилий по отношению к их анатомическому участку, особенно при анатомической предрасположенности самих сухожилий и некоторых провоцирующих факторах, таких как повторяющиеся движения рук.

Клиническая картина синдрома Де Кервена характеризуется наличием таких симптомов, как:

• Боль, усиливающаяся при определенных движениях рук, таких как:
  • хватание или сжатие предмета с силой
  • вращение запястий
  • сжатие руки в кулак
• Отёк (припухлость) запястья и корня большого пальца
• Функциональное ограничение, не позволяющее корректно выполнять некоторые рабочие или повседневные задачи
• Ощущение мышечной слабости и парестезии

Диагностика, в основном, клиническая, т.е. основанная на анамнезе и физикальном обследовании, и предусматривает выполнение некоторых специфических тестов для подтверждения диагноза.

Лечение синдрома Де Кервена включает терапевтический подход, основанный на:

• Функциональном отдыхе не менее 15 дней
• Перитендинная инфильтрация кортизона
• Противовоспалительные и обезболивающие
• Хирургическое вмешательство (в наиболее тяжелых и хронических случаях)

Основы анатомии сухожилия

Сухожилие представляет собой анатомическую структуру, образованную волокнистой соединительной тканью, которая, продолжаясь с мышечными волокнами, обеспечивает их прикрепление на уровне костного конца. Благодаря своей функции он позволяет силе, развивающейся при сокращении мышц, тянуть головку кости и обеспечивать определенное движение.

Синовиальная оболочка, с другой стороны, всегда является соединительной структурой, но берёт на себя защитную функцию по отношению к самому сухожилию, гарантируя адекватную смазку движений во время скольжения посредством синовиальной жидкости.

Эта жидкость значительно уменьшает трение, возникающее при каждом движении сухожилия, и помимо механической защиты сухожилия выполняет определенные функции питания и поддержки соединительных клеток сухожилия.

Синдром Де Кервена развивается на уровне дистального эпифиза лучевой кости, в котором находится анатомический туннель, внутри которого «отдыхают» два важных сухожилия:

• Длинный абдуктор большого пальца, позволяющий отводить большой палец, т.е. отводить его от остальных пальцев;
• Короткий разгибатель большого пальца, который позволяет большому пальцу вытягиваться вверх относительно других пальцев.

Эти два сухожилия опираются на костный выступ, который покрыт полоской фиброзной ткани, блокирующей те же самые сухожилия во время их движений, таким образом действуя как шкив и предотвращая подъём сухожилий под кожу, потерю их функции и их правильного вектора движения.

Причины воспаления при синдроме Де Кервена

Воспаление двух сухожилий большого пальца (или удерживающего их фиброзного тяжа) приводит к сужению пространства, необходимого для их правильного движения. Таким образом, сухожилия больше не могут скользить или делают это с трудом, с появлением патологического натирания, которое ещё больше подпитывает воспалительный процесс.

Таким образом, в основе синдрома Де Кервена лежит воспалительный процесс, развивающийся по разным причинам. Среди наиболее важных:

Механические нагрузки на сухожилия большого пальца, особенно при хроническом течении или в результате острой травмы; этот тип механического стресса часто возникает вторично в связи с занятием некоторыми видами спорта или трудовой деятельностью, особенно если выполняются движения или упражнения с сопротивлением;

Воспалительные патологии, которые могут вторично вовлекать сухожилия большого пальца, как в случае:

• Бактериальной или вирусной инфекции
• Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, волчанка, псориатический артрит, ревматическая полимиалгия и т.д.
• Системные заболевания, такие как диабет, подагра, остеоартрит...
• Гормональные проблемы с изменением уровня эстрогенов у женщин (что объясняет большую частоту заболевания у женщин)
• Отёк мягких тканей может возникнуть при:
  • Удержание избыточной воды
  • Беременности
  • Общем гормональном дисбалансе
• Повторяющиеся ручные действия, такие как действия портного или садовода (работа секатором), особенно в скручивающих движениях
• Длительное удержание большого пальца в разогнутом состоянии. Это часто отражает ситуацию, в которой мать долгое время держит ребенка на руках и долго держит большой палец вытянутым.

Симптомы синдрома Де Кервена

С анатомо-патологической точки зрения наличие:

• Отёка сухожилий и их оболочек (припухлость)
• Образование довольно болезненных узелков, связанных с утолщением оболочки канала, в котором находятся два сухожилия, вследствие воспалительной реакции; эти узелки могут развиваться либо из фиброзного тяжа, окружающего сухожилия, либо из самих сухожилий;
• Фиброзное утолщение оболочки, выстилающей сухожилия;
• Наличие перисухожильной воспалительной жидкости.

Все эти факторы, но прежде всего развитие воспалительных узелков, приводят к тому, что сухожилия испытывают трудности со скольжением через свою оболочку, которая, в свою очередь, имеет тенденцию к воспалению и создает непрерывный механизм воспаления, который приводит к тому, что процесс становится хроническим.

Таким образом, клиническая картина синдрома Де Кервена предполагает появление типичных симптомов теносиновита, локализованных в большом пальце (особенно ведущей руки, следовательно, правой у правши и левой у левши).

Наиболее очевидным нарушением, безусловно, является боль, которая усиливается во время некоторых движений рук, таких как:

• хватание или сжатие предметов с силой
• вращение запястья
• сжатие руки в кулак
• активное отведение или разгибание большого пальца (приводящее к сильной острой боли)

Боль часто более интенсивна утром сразу после пробуждения, имеет тенденцию развиваться постепенно или остро, как только сухожилиям требуется выполнить свою функцию или если на них оказывается определенное давление. После того, как она появится, может сохраняться в течение нескольких часов и уменьшаться по интенсивности, только если дать отдых этой конкретной области сустава. Обычно это место лучевого шиловидного отростка, иррадиирующее к дистальной трети предплечья и к большому пальцу.

Также отмечают:

• Отёк (припухлость) пораженного участка;
• Покраснение кожи над пораженным сухожилием (но только в особых случаях, т.е. когда сухожилие расположено достаточно поверхностно и по этой причине воспалительный процесс имеет тенденцию к локальному распространению и на подкожную клетчатку);
• Функциональное ограничение, при котором большой палец не выполняет свою функцию наилучшим образом и, следовательно, не позволяет выполнять определенные движения, несмотря на то, что имеется нормальная мышечная сила. Может быть трудно выполнять простые профессиональные или повседневные задачи (например, умываться, хватать предметы и т.д.), что, очевидно, сказывается на качестве жизни.
• Ощущение мышечной слабости, которое на самом деле является лишь рефлекторным состоянием, так как имеет не мышечное происхождение, а исключительно механическое (неспособность сухожилия правильно выполнять свою функцию).
• Парестезии с ощущением покалывания, вызванные активацией болевых нервных волокон.

Осложнения синдрома Де Кервена

Некоторые осложнения могут возникнуть через некоторое время, особенно в случае хронического синдрома Де Кервена:

• Эпикондилит, связанный с измененными движениями рук в целях обезболивания (т.е. для того, чтобы не вызывать ощущение боли)
• Усталость мышц-разгибателей запястья
• Усталость плечевых мышц
• Вторичный тендинит длинной головки двуглавой мышцы
• Нарушение движений и усталость всей верхней конечности

Наконец, следует помнить, что функциональное ограничение имеет особое значение при синдроме Де Кервена, так как нормальная оппозиционная способность большого пальца значительно снижена, что может отрицательно сказываться на все хватательные движения кисти со значительным дискомфортом в рабочей и нерабочей деятельности.

К кому обращаться и когда с синдромом Де Кервена

В случае клинической картины или наличия симптомов, совместимых с синдромом Де Кервена, субъекты должны обратиться к своему терапевту, который играет важную роль в начальном диагностическо-терапевтическом подходе к заболеванию. После этого рекомендуется обратиться к врачу-ортопеду, который позаботится о необходимых проверках, составит план лечения, подходящий для пациента.

Диагностика синдрома Де Кервена

Для того чтобы распознать и диагностировать такую картину теносиновита, как при синдроме Де Кервена, необходимо установить диагностический путь, первоначально основанный на анамнезе и физикальном обследовании.

Под анамнезом мы понимаем интервью, в ходе которого врач задает пациенту вопросы, направленные на реконструкцию его отдаленной и недавней истории болезни.

В случае синдрома Де Кервена врач исследует:

• Механические травмы именно в этой анатомической области.
• Тип выполняемой работы или спортивной деятельности, который часто представляет собой важный фактор риска.
• Наличие ревматических или аутоиммунных заболеваний в семье, особенно у родственников первой линии.
• Характеристики боли и функциональных ограничений.
• Приём любых лекарств.
• Возможно выполнение ранее проведенных оперативных вмешательств.

Обследование позволяет распознать объективные признаки и субъективные симптомы, представленные пациентом, и позволяет в дальнейшем подтвердить диагностическое подозрение, сформулированное на этапе анамнеза.

Для подтверждения синдрома Де Кервена можно выполнить некоторые маневры, такие как:

• Манёвр или тест Финкельштейна, который заключается в помещении большого пальца в ладонь и перемещении кисти в локтевом направлении. Таким образом напрягаются сухожилия, и если последние воспаляются, манёвр вызывает сильную боль у пациента;

  

• Осторожные удары по сухожилиям после их обнаружения, что снова вызовет боль у пациента.

В большинстве случаев диагноз довольно легко поставить только на основании клинического осмотра, что позволяет определить наличие синдрома Де Кервена с относительной уверенностью.

Биохимический анализ крови не имеет решающего значения в диагностическом процессе, за исключением случаев подозрения на вторичную форму бактериальной или вирусной инфекции и в этом случае повышение воспалительных показателей, таких как лейкоцитоз (увеличение лейкоцитов) и повышение СРБ (С-реактивный белок).

Инструментальные исследования требуются только в случаях хронических состояний, при которых также подозревается наличие других осложнений, затрагивающих всю верхнюю конечность.

Классическая рентгенография может выявить кальцификацию синовиальной оболочки, покрывающей воспаленное сухожилие, или реакцию надкостницы на уровне кости.

Несмотря на то, что УЗИ зависит от оператора, оно является наиболее широко используемым рентгенологическим инструментом благодаря его способности исследовать мягкие ткани и структуры, поддерживающие суставы и мышцы. При УЗИ можно выявить наличие отёка, утолщение сухожильных структур, наличие внесуставной воспалительной жидкости и другие изменения мягких тканей.

Методы лечения синдрома Де Кервена

Лечение синдрома де Кервена включает функциональный отдых в качестве основной меры, особенно если это первый эпизод. Отдых не менее 15 дней полностью купирует острую фазу воспаления и приводит к исчезновению болей без каких-либо других осложнений.

Однако, важно выявить и понять основную причину заболевания, чтобы избежать рецидивов.

Иммобилизация большого пальца и запястья с помощью компрессионных повязок или ортопедических бандажей может быть полезна для повышения эффективности функционального отдыха.

Холодные компрессы (лёд), безусловно, могут быть полезны, особенно в первые часы после появления боли и, следовательно, в первой фазе воспаления.

С фармакологической точки зрения можно использовать такие препараты, как традиционные противовоспалительные средства, которые облегчают боль и уменьшают воспаление в острой фазе; они чаще используются в полутвердых формах (гели, кремы или лечебные пластыри) благодаря их более сильному и быстрому местному действию.

Циклы физиотерапии и реабилитации могут быть полезны для предотвращения хронизации воспалительного процесса и обеспечения оптимального восстановления подвижности сустава и функциональности пораженного сухожилия.

К числу наиболее эффективных терапевтических возможностей при лечении синдрома Де Кервена относятся кортизоновые перисухожильные инфильтраты, показанные в случае умеренной или сильной боли и только пациентам, которые жалуются на персистирующие симптомы более 3 недель. Противовоспалительное действие имеет тенденцию резко уменьшать присутствующий отёк, улучшая симптомы и способствуя естественному скольжению сухожилий. Инфильтрации должны быть околосухожильными, т.е. не практиковаться непосредственно в сухожилии, и выполняться один раз в неделю в течение, примерно, 1 месяца.

Лишь в самых тяжелых и уже хронических случаях выполнение хирургической операции может стать решающим. Вмешательство может быть выполнено под местной анестезией, операция заключается в рассечении и вскрытии фиброзной оболочки, сдавливающей сухожилия, и в её выворачивании, оставляя её «открытой». Таким образом, сухожилия снова смогут нормально двигаться. Фиброзная оболочка со временем восстанавливается, но оставляет больше места для скольжения сухожилий.

Отдых около 5 или 6 дней после операции будет необходим для полного возобновления деятельности.