Теносиновит – воспаление оболочки сухожилий – как проявляется и чем лечат

Теносиновит – это воспаление синовиальной оболочки, окружающей сухожилие.

Как следует из самого термина, теносиновит отличается от настоящего тендинита, – состояния, при котором происходит воспаление самого сухожилия, а не его оболочки; однако очень часто наблюдается одновременное развитие двух воспалительных процессов, что приводит к развитию общей клинической картины.

Теносиновит может возникнуть как:

• острый и внезапный, когда он вторичен по отношению к травме;
• хронический и постепенный, когда он представляет собой дегенеративную эволюцию тендинита, который часто появляется у субъектов, которые занимаются определенной работой или спортом.

Таким образом, наиболее частыми причинами теносиновита являются:

• Острый механический стресс после травмы;
• Чрезмерные и повторяющиеся механические нагрузки в случае какой-либо работы или занятий спортом;
• Определенные патологии, такие как инфекции, ревматологические, аутоиммунные или системные заболевания;
• Идиопатические ситуации, когда причина остается неизвестной.

Места, которые чаще всего поражаются теносиновитом:

• Рука
• Запястье
• Плечо
• Ноги

Клиническая картина теносиновита характеризуется наличием таких симптомов, как:

• Боль в покое, усиливающаяся при движении
• Отёк пораженной области
• Покраснение кожи
• Функциональное ограничение
• Ощущение мышечной слабости и покалывания

Другие более специфические симптомы могут появиться в зависимости от анатомической области, пораженной теносиновитом.

Диагноз, в основном, клинический, т.е. основанный на анамнезе и объективном обследовании с возможной помощью некоторых инструментальных тестов, таких как УЗИ.

Лечение теносиновита включает терапевтический подход, основанный на:

• Функциональном отдыхе
• Противовоспалительные средства и анальгетики (НПВП или кортикостероиды)
• Физиотерапевтическая реабилитация
• Хирургические вмешательства (в наиболее тяжелых и хронических случаях).

Основы анатомии суставных сухожилий

Сухожилие представляет собой анатомическую структуру, образованную волокнистой соединительной тканью, которая, продолжая мышечные волокна, обеспечивает их прикрепление (соединение) на уровне головки кости: другими словами, оно действует как связующее звено между мышцей и костью.

Благодаря своей функции сухожилие позволяет силе, развивающейся при сокращении мышц, разряжать тяговое усилие на головке кости и, наконец, обеспечивать определенное движение.

Синовиальная оболочка, с другой стороны, всегда является соединительной структурой, но которая берёт на себя защитную функцию по отношению к самому сухожилию, позволяя смазывать его во время скольжения при движении через синовиальную жидкость.

Эта жидкость значительно уменьшает трение, возникающее при каждом движении сухожилия, и помимо механической защиты сухожилия выполняет определенные функции питания и поддержки соединительных клеток сухожилия.

Причина воспаления оболочки сухожилий

Теносиновит – относительно частый воспалительный процесс, в основе которого могут лежать различные провоцирующие причины.

Среди наиболее важных:

• механические нагрузки на сухожилия, особенно если они хронические, или результат острой травмы; этот тип механического стресса часто возникает вторично при занятиях некоторыми видами спорта или на работе;
• Различные патологии с их воспалительными процессами, вторично вовлекающими синовиальные оболочки некоторых сухожилий, такие как:
  • Инфекции бактериальной или вирусной природы;
  • Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, волчанка, псориатический артрит, ревматическая полимиалгия и многие другие состояния, затрагивающие структуры суставов и сухожилий;
  • Системные заболевания, такие как диабет, подагра, остеоартрит...
• Идиопатические причины, т.е. когда не удаётся распознать правдоподобную причину, лежащую в основе развития теносиновита.

Симптомы теносиновита

В клинической картине теносиновита преобладают типичные симптомы костно-мышечного воспалительного процесса и имеет тенденцию вовлекать некоторые специфические локализации, такие как:

• Плечо
• Запястье
• Плечо
• Ступня

Реже возможно развитие теносиновита на уровне:

• Предплечья (со вовлечением сухожилий лучевого сгибателя запястья и локтевой мышцы)
• Рука (поражает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, обычно поражаемое при ревматической полимиалгии)
• Колено (со вовлечением подколенного сухожилия)

С общей точки зрения типичными симптомами синовита являются:

• Боль:
  • обычно обостряется во время движений, требующих активации пораженного сухожилия;
  • особенно интенсивна утром, сразу после пробуждения, и обычно боль имеет тенденцию к уменьшению в течение следующих часов:
  • может отсутствовать в покое, но развиваться остро и моментально, как только воспаленное сухожилие используется для выполнения его функции или если оно подвергается определенному давлению. После того, как боль появится, она может сохраняться в течение нескольких часов и уменьшаться по интенсивности, только если дать отдых этой конкретной области сустава.
• Отек и опухание (припухлость) пораженного участка.
• Покраснение кожи над пораженным сухожилием (но только в отдельных случаях или когда сухожилие расположено довольно поверхностно и его воспалительный процесс имеет тенденцию к локальному распространению и на подкожную клетчатку);
• Функциональные ограничения, которые не позволяют пораженному суставу выполнять правильные движения, несмотря на то, что сохраняется нормальная мышечная сила. Часто становится сложно выполнять различные рабочие или повседневные задачи (например, умывание, удержание предметов, хождение или прыжки), – состояние, которое резко влияет на человека и его качество жизни.
• Ощущение мышечной слабости, которое, на самом деле, является лишь рефлекторным состоянием, то есть которое возникает не из-за какой-либо проблемы на уровне мышечных волокон, а исключительно из-за неспособности сухожилия правильно выполнять ожидаемую механическую функцию.
• Парестезии с ощущением покалывания, вызванные активацией болевых нервных волокон вследствие теносиновита.

Теносиновит кисти

Теносиновит кисти – это тип стенозирующего теносиновита, поражающий сухожилия мышц-сгибателей пальцев, – состояние, которое также носит название «триггерный палец», поскольку один из наиболее типичных симптомов включает в себя ощущение фактического «щелчка» или «хлопка», когда пострадавший пытается согнуть пальцы в сторону ладони.

Другие типичные симптомы теносиновита кисти включают:

• Отёк и припухлость, локализующиеся у основания пальцев, с образованием настоящих воспалительных узелков;
• Функциональное ограничение на сгибание задействованных пальцев, вследствие чего кисть не может быть полностью сомкнута, или с недостаточной мышечной силой для выполнения повседневных задач;
• Блокада пальцев в согнутом положении, а также трудности в их разгибании, особенно когда хронический процесс приводит к реальному фиброзу вовлеченных сухожилий сгибателей;
• Типичная боль в основании пальцев на уровне пясти или первых фаланг пальцев.

Теносиновит кисти обычно клинически проявляется в сочетании с синдромом запястного канала или фиброзом ладонной фасции.

Теносиновит запястья

Под теносиновитом запястья мы подразумеваем, в подавляющем большинстве случаев, наличие теносиновита сухожилий двух мышц большого пальца. На медицинском жаргоне это состояние называется «стенозирующий теносиновит де Кервена».

Затрагиваемые сухожилия мышц:

• Длинный абдуктор большого пальца, позволяющий отводить большой палец от остальных пальцев;
• Короткий разгибатель большого пальца, который позволяет большому пальцу вытягиваться вверх относительно других пальцев.

Поскольку это случай теносиновита, оболочки этих сухожилий воспаляются и вызывают дисфункцию двух сухожилий связанных мышц.

В дополнение к уже описанным типичным симптомам теносиновит запястья приводит к функциональному ограничению, что выражается в значительных затруднениях при выполнении некоторых конкретных действий, таких как захват особенно тяжелого предмета, особенно если активно используется большой палец.

Функциональное ограничение особенно важно при этом типе теносиновита, так как нормальная оппозиционная способность большого пальца значительно снижена, что может отрицательно сказаться на всех хватательных действиях кисти.

Эта форма теносиновита требует своевременного распознавания и лечения, что предотвращает её переход в хроническую форму и позволяет избежать стойкого снижения способности двигать большим пальцем.

Теносиновит плеча

Мы говорим о теносиновите вращательной манжеты плеча, который представляет собой наиболее частую причину болей в плече.

Вращательная манжета состоит из

• Сухожилий надостной мышцы
• Подостных сухожилий
• Сухожилий малой круглой мышцы
• Сухожилий подлопаточной мышцы

Теносиновит этих сухожилий приводит к значительной боли и функциональному ограничению плечевых суставов, с трудностями в отведении руки от туловища латерально и внутренней ротации верхней конечности.

Тяжесть этого состояния выше из-за тенденции к кальцификации этих сухожилий и, следовательно, требует решительного терапевтического вмешательства. В наиболее серьёзных случаях также может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения некоторых разрывов сухожилий или внесуставных поддерживающих структур.

Теносиновит стопы

Когда мы говорим о теносиновите стопы, мы имеем в виду воспалительные процессы, которые могут затрагивать различные сухожилия, такие как:

• Ахиллово сухожилие, воспаление которого представляет собой наиболее частый тип теносиновита;
• Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев стопы;
• Сухожилие задней большеберцовой мышцы.

Эти теносиновиты могут возникать, в частности, у тех субъектов, которые страдают определенными дисморфизмами стопы или имеют чрезмерные или повторяющиеся механические нагрузки на саму стопу, как в случае с какой-либо работой или занятиями спортом.

Симптомы этого теносиновита, в основном, сопоставимы с симптомами общего теносиновита, за исключением того, что в этом случае функциональное ограничение, очевидно, затрагивает стопу.

Это функциональное ограничение может привести к трудностям при ходьбе, прыжках или беге.

Следует помнить, что теносиновит стопы и, в частности, форма со вовлечением сухожилия передней большеберцовой мышцы, также может поражать детей, особенно когда их обувь завязана слишком туго (действие, которое со временем может препятствовать свободному движению сухожилия и, таким образом, ведущее к воспалению).

Когда обратиться к врачу с теносиновитом

В случае возникновения клинической картины или наличия симптомов, позволяющих предположить наличие теносиновита, субъекты должны обратиться к своему терапевту, который играет важную роль в первоначальном диагностическо-терапевтическом подходе к заболеванию.

После этого рекомендуется обратиться к врачу, специализирующемуся в области ортопедии или ревматологии, который проведёт необходимые проверки и составит терапевтический план с наиболее подходящим лечением в данном случае.

Диагностика теносиновита

Для того чтобы распознать и диагностировать картину теносиновита, необходимо, как и всегда, установить диагностический путь, первоначально основанный на анамнезе и объективном обследовании.

Под анамнезом мы понимаем своего рода интервью, в ходе которого врач задаёт пациенту вопросы, направленные на реконструкцию его отдаленной и недавней истории болезни.

В случае теносиновита врачу потребуется знать:

• Историю механических травм в этой анатомической области;
• Вид выполняемой работы, который часто представляет собой фактор риска развития определенного вида теносиновита;
• Наличие ревматических или аутоиммунных заболеваний в семье, особенно у родственников первой степени родства;
• Характеристики боли и вовлеченных областей тела, учитывая большую частоту вовлечения плеча, запястья, кисти и стопы;
• Приём любых лекарств;
• Историю выполненных ранее оперативных вмешательств.

Объективное обследование позволяет распознать объективные признаки и субъективные симптомы, представленные пациентом, и позволяет в дальнейшем подтвердить диагностическое подозрение, сформулированное на этапе анамнеза. Помимо выделения общих симптомов теносиновита важно остановиться на типичных для некоторых теносиновитов, таких как ощущение щелкающего пальца при теносиновите кисти или снижение силы захвата предметов большим пальцем при теносиновите де Кервена.

Анализы крови не являются решающими в диагностическом процессе, за исключением случаев подозрения на вторичную форму бактериальной или вирусной инфекции и в этом случае будет отмечаться повышение таких воспалительных показателей, как лейкоцитоз и повышение СРБ (С-реактивного белка).

В случае теносиновита, который проявляется в более широкой картине ревматической или аутоиммунной патологии, диагностическая процедура должна быть направлена на распознавание первичной патологии.

Поскольку диагноз ставится почти клинически (т.е. основывается на распознавании признаков и симптомов пациента), инструментальные тесты используются нечасто:

• Классическая рентгенография может выявить кальцификацию синовиальной оболочки, покрывающей воспаленное сухожилие, или реакцию надкостницы на уровне кости.
• Несмотря на то, что УЗИ зависит от оператора, оно является наиболее широко используемым рентгенологическим инструментом благодаря его способности исследовать мягкие ткани, а также структуры, поддерживающие суставы и мышцы. При УЗИ можно выявить наличие отёка, утолщение сухожильных структур, наличие внесуставной воспалительной жидкости и другие изменения мягких тканей.

Дифференциальный диагноз проводится, чтобы отличить теносиновит от других состояний, которые могут проявляться такими же симптомами, как:

• Ревматические или аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, волчанка или ревматическая полимиалгия;
• Инфекции, такие как остеомиелит, миозит или флегмона (инфекция мягких тканей под кожей);
• Остеоартрит или артрит ;
• Переломы костей или микропереломы;
• Другие состояния, вовлекающие сухожилия и их структуру.

Однако, остаётся важным подчеркнуть, как часто теносиновит сосуществует со многими из перечисленных патологий, поэтому диагноз ревматической полимиалгии не исключает возможности того, что та же патология приводит к развитию теносиновита.

Уход и лечение при теносиновите

Терапевтический подход к теносиновиту предусматривает в качестве первичной и основной меры покой пораженного сухожилия. Поэтому в случае теносиновита, например, кисти или запястья, необходим отдых в течение нескольких дней, чтобы обеспечить функциональное восстановление путём купирования острой фазы воспаления.

Для повышения эффективности функционального покоя может быть полезна иммобилизация воспаленной части с помощью компрессионных повязок или ортопедических бандажей.

С фармакологической точки зрения такие препараты, как:

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): облегчают боль и уменьшают воспаление в острой фазе. Они особенно часто используются ввиде гелей, кремов или лечебных пластырей благодаря превосходному профилю переносимости.
• Кортикостероиды (кортизон, преднизолон), которые, в зависимости от случая, можно принимать внутрь или вводить непосредственно в воспаленное сухожилье (инфильтрация) со значительно более эффективным местным действием.

При правильном терапевтическом подходе, который также оказывается быстрым и эффективным, значительное клиническое улучшение возможно уже с первых дней от начала терапии. Это улучшение является довольно заметным и ранним и позволяет устранить наиболее неприятные симптомы уже начиная с первых 48-72 часов.

В случае установленного инфекционного происхождения теносиновита может потребоваться начало курса терапии антибиотиком.

Только в самых тяжелых и уже хронических случаях выполнение хирургического вмешательства может стать решающим.

Циклы физиотерапии и реабилитации могут быть особенно полезны для предотвращения хронизации воспалительного процесса и обеспечения оптимального восстановления подвижности сустава.

Хирургические вмешательства, которые также могут выполняться под местной анестезией, направлены, на возможную декомпрессию патологического сухожилия от хронического воспалительного процесса, который иногда приводит к кальцификации и фиброзу всей пораженной области со значительным функциональным ограничением движений.