Адгезивный капсулит плечевого сустава – как восстановить замороженное плечо

Под «замороженным плечом» мы подразумеваем состояние боль в плече, связанную со скованностью и, следовательно, с затруднением движений. В медицине это называют адгезивный капсулит, и это патология, которая имеет тенденцию поражать около 2% взрослых в возрасте от 40 до 60 лет, причём чаще женщин, чем мужчин.

Ограниченность движений плеча первоначально проявляется при отведении конечности от туловища, и сохраняется как в активной фазе (когда испытуемый пытается пошевелить ею произвольно), так и в пассивной фазе (когда испытуемый удерживает конечность в покое и позволяет ей двигаться). Однако, со временем плечо будет казаться «замороженным», так как почти все возможные движения плеча будут ограничены, а конечность будет оставаться вдоль туловища, без возможности пошевелить ею.

Хотя существует вероятность того, что патология поразит оба плеча, в большинстве случаев поражается недоминантное плечо, то есть левое у правшей и правое у левшей.

Причины, которые приводят к развитию замороженного плеча, ещё не установлены с уверенностью, но были идентифицированы некоторые специфические факторы риска:

• Предшествующая травма верхних конечностей
• Послеоперационная иммобилизация
• Сахарный диабет и гипертиреоз
• Артрит
• Ревматологические или аутоиммунные заболевания
• Болезнь Паркинсона
• Хронические заболевания лёгких и ишемическая болезнь сердца

Какой бы ни была причина, приведшая к развитию патологии, наблюдается воспалительный процесс, в который преимущественно вовлекается суставная капсула, которая становится фиброзной, втягивается и уменьшает суставную щель внутри неё. В последующем также появляются различные соединительнотканные спайки и рубцовая ткань, которые становятся главными виновниками снижения подвижности всего плечевого пояса.

Клиническая картина замороженного плеча предполагает наличие симптомов, которые развиваются очень медленно, в течение нескольких месяцев или лет, и, в основном, наблюдаются:

• Боль, присутствующая особенно в острой начальной фазе, которая возникает, в основном, утром и усиливается при движении;
• Функциональное ограничение и редукция движений руки, которые вначале включают отведение и наружную ротацию, но постепенно приводят к полной блокаде плеча и руки (отсюда и прилагательное «замороженное»).

Диагноз клинический и основан на истории болезни и физикальном обследовании, которое демонстрирует функциональное ограничение пораженной конечности. Любые инструментальные рентгенологические исследования, такие как рентгенография или ядерно-магнитный резонанс, могут подтвердить патологию или исключить её на основании обнаруженных изменений.

Основными задачами лечения замороженного плеча являются:

• Уменьшить боль и наиболее раздражающие симптомы
• Максимально восстановить утраченную подвижность

С терапевтической точки зрения используют обезболивающую и противовоспалительную медикаментозную терапию, а также физиотерапию с мобилизацией плеча, которая направлена на улучшение объёма движений в суставах и сохранение нормального мышечного тонуса.

В наиболее тяжелых и уже хронических случаях, которые не поддаются медикаментозной терапии, возможно хирургическое лечение, при котором используются «энергичные» манипуляции под наркозом или малоинвазивные артроскопические вмешательства, позволяющие реализовать капсулярную релаксацию.

При правильном продолжении лечения практически полное функциональное восстановление плеча возможно в течение 1-2 лет.

Основы анатомии плеча

Плечо, точнее «плечевой пояс», представляет собой «шаровидный» сустав (энартроз), соединяющий верхнюю конечность, руку, с туловищем, с которым она сочленяется.

Плечо состоит из 3 костей:

• лопатка
• ключица
• плечевая кость (с её верхней частью, называемой плечевой головкой)

Эти кости сочленяются друг с другом через связки, сухожилия и другие поддерживающие структуры, образуя следующие суставы:

• Лопаточно-плечевой (также называемый плечелопаточным по названию суставной впадины лопатки, сочленяющейся с головкой плечевой кости);
• Субдельтовидный;
• Лопаточно-грудной;
• Грудино-реберно-ключичный;
• Акромион-ключичный.

Благодаря своей анатомии плечо может выполнять 3 основных движения в пространстве:

• Приведение (аддукция), то есть приближение верхней конечности к туловищу;
• Отведение, то есть удаление конечности от туловища;
• Вращение конечности вокруг своей оси.

Причины воспалений плечевого сустава

Адгезивный капсулит может иметь следующее происхождение:

• Первичное, и, следовательно, зависит от изменения собственных структур плеча;
• Вторичное, когда он развивается в сочетании с другими патологиями, такими как:
  • Инфекционный туберкулез
  • Предшествующая травма верхних конечностей
  • Послеоперационная иммобилизация
  • Сахарный диабет
  • Состояние гипертиреоза
  • Артрит или остеоартрит
  • Ревматологические или аутоиммунные заболевания, такие как волчанка или ревматоидный артрит
  • Патологические изменения шейного отдела позвоночника
  • Болезнь Паркинсона и другие неврологические заболевания
  • Хронические заболевания легких
  • Хроническая болезнь сердца и ишемическая болезнь сердца.

Наиболее распространенная на сегодняшний день этиопатогенетическая теория предполагает, что в основе замороженного плеча может лежать:

• начальное воспаление плечевого пояса,
• что со временем сопровождается отложением рубцовой ткани на уровне плечевых суставов,
• которая постепенно блокирует любое движение в пространстве.

Суставная капсула поражается острым, а затем хроническим воспалением, с которым она сталкивается, начинает втягиваться и становиться всё более толстой, уменьшая пространство внутри неё.

Также на анатомическом уровне наблюдается появление цепких соединительнотканных тяжей (спайков) и уменьшение синовиальной жидкости, которая в норме обеспечивает смазку суставов и их правильное скольжение без трения.

Проявления адгезивного капсулита плеча

Клиническая картина замороженного плеча характеризуется рядом более или менее специфических симптомов:

• Острая, колющая и особенно сильная боль, которая возникает за плечом и имеет тенденцию иррадиировать вперед и вдоль руки до ипсилатерального предплечья. Днём возможны обострения, которые делают невыносимым отдых, если вы не принимаете болеутоляющую терапию;
• Отёк и опухоль с покраснением плеча;
• Гематомы и кровоподтеки, проявляющиеся из-за кровоизлияния в подкожную клетчатку и кожу (в наиболее тяжелых случаях);
• Функциональное ограничение плеча и верхней конечности, в основном связанной с невозможностью отвести руку от сагиттальной оси тела; в особо серьёзных случаях возможно ограничение и других движений, когда конечность свисает вдоль туловища, в том числе из-за потери силы и мышечного тонуса;
• Деформация плеча, утратившего свою физиологическую округлость;
• Онемение и парестезии вдоль руки и предплечья, которые могут иррадиировать в пальцы.

В целом, вся клиническая картина замороженного плеча проходит несколько фаз:

1. Начальная алгическая фаза, предусматривающая наличие острой боли, но с возможностью движений.
2. Спаечная фаза, в которой воспалительный процесс капсулита достигает своего пика. Отмечается прогрессирующая утрата способности движений суставами как в активной, так и в пассивной фазах в отношении отведения и частично экстраротации руки по отношению к туловищу; эта стадия может развиваться в течение нескольких месяцев.
3. Фаза замораживания, при которой боль начинает уменьшаться по интенсивности из-за выключения воспаления, но достигается полная блокада подвижности сустава в плечевом суставе (отсюда термин «замороженное»); эта фаза имеет тенденцию сохраняться от 6 до 12 месяцев, и при отсутствии движения задействованные мышцы теряют мышечный тонус и ослабевают, что затрудняет эффективное функциональное восстановление.
4. Фаза оттаивания, последняя фаза, в которой плечо медленно, но часто полностью восстанавливает нормальную подвижность плечевого сустава. Эта фаза может длиться от 12 месяцев до 3 лет.

Осложнения адгезивного капсулита

Поскольку плечо является основным суставом в физиологии всей верхней конечности, симптомы адгезивного капсулита могут значительно мешать работе и обычной повседневной деятельности, такой как приём пищи, одевание, вождение автомобиля или выполнение домашних дел.

Как подтвердить адгезивный капсулит

Состояние замороженного плеча в большинстве случаев можно диагностировать на основании анамнеза и клинического наблюдения.

Сбор анамнеза заключается в постановке врачом ряда вопросов, направленных на реконструкцию всей истории болезни больного.

В случае подозрения на наличие замороженного плеча решающим будет проследить до:

• Когда возникла боль и какими характеристиками она обладает и, прежде всего, была ли она изначально связана с сохраненной подвижностью суставов;
• Была ли с ним связана какая-либо локальная травма и какова её динамика;
• Наличие предшествующих ортопедических операций на пораженном плече;
• Наличие некоторой костно-артро-мышечной патологии;
• Наличие сопутствующих патологий;
• Приём любых лекарств.

Физикальное обследование позволяет распознать все симптомы, о которых сообщает пациент, и объективные клинические признаки. Весьма важной будет проверка врачом возможности суставных движений руки, демонстрирующая её снижение как в активной, так и в пассивной фазах.

С инструментальной точки зрения могут быть выполнены различные рентгенологические исследования, позволяющие подтвердить клиническое подозрение на замороженное плечо или исключить его в пользу других патологических состояний.

В большинстве случаев используется:

• Рентген плечевого сустава в нескольких проекциях: обследование первого уровня, которое может выявить уменьшение объёма сустава в дополнение к другим патологическим изменениям.
• Магнитно-резонансная томография: очень специфичное обследование второго уровня при выявлении любых поражений мягких тканей, которые участвуют в анатомии сустава (сухожилия, мышцы, связки, кровеносные сосуды, нервы и т.д.).

Как лечить синдром замороженного плеча

Лечение замороженного плеча первоначально включает медикаментозную терапию, направленную на облегчение и устранение наиболее неприятных симптомов, таких как боль, которая основана на использовании противовоспалительных и обезболивающих средств, таких как:

• Противовоспалительные препараты типа НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), такие как:
  • Ибупрофен;
  • Кетопрофен ;
  • Ацетилсалициловая кислота (Аспирин);
• Анальгетики, такие как Парацетамол;
• Опиоидные анальгетики при сильных болях;
• Внутрисуставная инфильтрация кортикостероидами, что позволяет оказывать высокоэффективное местное противовоспалительное действие; будьте осторожны, чтобы избежать злоупотребления ими, потому что со временем может возникнуть страшное осложнение, такое как аваскулярный некроз кости.

В дополнение к обезболиванию целесообразно также осуществление других терапевтических мероприятий, таких как:

• Полный покой в течение нескольких дней для плечевого сустава и пораженной конечности;
• Прикладывание грелки или холодной воды к наиболее болезненным местам, особенно в острой фазе;
• Физиотерапия: проводится специализированным персоналом (физиотерапевтом, хирургом-ортопедом) и позволяет восстановить мышечный тонус и скорректировать подвижность плеча после окончания острой фазы с болью.

В более серьёзных случаях, безусловно, будут полезны некоторые методы физической реабилитации, такие как ЧЭНС (TENS), который представляет собой современный метод, используемый в терапии боли, очень эффективный, особенно при лечении хронической боли, которая может развиться с течением времени и которая больше не отвечает на медикаментозное лечение. TENS использует небольшие электрические разряды, которые стимулируют нервные окончания кожи, тем самым уменьшая восприятие боли человеком.

Использование хирургии в попытке решить проблему является возможностью, которую следует рассматривать только в самых серьёзных случаях, когда, несмотря на годы медикаментозной терапии и физиотерапии, не удалось достичь разрешения болезни.

С хирургической точки зрения можно будет выполнить:

• Манипуляции на плече под анестезией (почти всегда местной), чтобы попытаться «форсировать» любую рубцовую ткань, блокирующую суставы, и восстановить достаточную подвижность суставов;
• Минимально инвазивная артроскопическая хирургия, при которой предпринимается попытка расслабления втянутой и фиброзной капсулы после длительного периода хронического воспаления.

После любой операции абсолютно необходимо продолжать консервативную терапию, такую как физиотерапия, для достижения полного функционального восстановления.

В течение всего восстановительного периода следует избегать резких движений вовлеченного плеча и некоторых видов трудовой деятельности, связанных, например, с поднятием тяжестей (то же самое касается и спортивных занятий).

В большинстве случаев практически полное восстановление подвижности плечевого сустава происходит в течение 2 лет.